Formulaire à remplir pour ETRE MALADE
Ce formulaire doit être remis au moins 21 jours avant la date à laquelle vous souhaitez voir débuter la maladie. (Rayer les mentions inutiles)
NOM : …………………………………… NUMERO DE POINTAGE : ………………………………
PRENOM : ……………………………… SERVICE : …………………………………………………
FONCTION : ……………………………………………………………………………………………..
NATURE DE LA MALADIE : …………………………………………………………………………..
DATE A LAQUELLE VOUS SOUHAITEZ VOIR DEBUTER LA MALADIE : … / … / ……
(Les demandes relatives à une grosse doivent être remises 12 mois à l’avance et accompagnées du formulaire n°WS.36124198). Consentement de l’épouse / Epoux : OUI / NON
AVEZ-VOUS DEJA DEMANDE A SOUFFRIR DE CETTE MALADIE : OUI / NON
SI OUI, A QUELLE DATE : … / … / ……
SOUHAITEZ-VOUS QUE LA MALADIE SOIT : BENIGNE / GRAVE / INVALIDANTE / FATALE
(Les demandeurs d’une maladie fatale sont priés d’indiquer en bas du formulaire s’ils souhaitent que la Direction soit représentée aux funérailles)
SOUHAITEZ-VOUS ETRE MALADE A :
LA MAISON / L’HOPITAL / LA COSTA BRAVA / LES SEYCHELLES / LES ANTILLES.
SOUHAITEZ-VOUS QUE LA MALADIE SOIT DE NATURE CONTAGIEUSE : OUI / NON
SI OUI INDIQUER LE NOMBRE DE PERSONNES QUE VOUS VOULEZ CONTAMINER : ………
LEURS NOMS : ………………………………………………………………………………………….
VOUS A-T-ON DEJA REFUSE UNE DEMANDE DE MALADIE : OUI / NON
SI OUI PRECISEZ POURQUOI : ……………………………………………………………………….
SOUHAITEZ-VOUS QUE VOTRE EPOUSE / EPOUX SOIT INFORME(E)DE VOTRE MALADIE SI ELLE PREND CONTACT AVEC NOUS : OUI / NON
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Date :
Signature :
Il est rappelé aux demandeurs que les demandes seront satisfaites en fonction de leurs mérites et que les demandes réitérées plus de trois fois par ans seront considérées comme abusives et non conformes à l’intérêt général de la société. En aucun cas, les employés ne bénéficieront de plus d’une Maladie fatale par an.
Ven 8 Aoû - 1:11
